Варикозное расширение вен нижних конечностей – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний периферических сосудов, в основе которого лежит обратный ток крови – патологический венозный рефлюкс. При варикозе рефлюкс крови приводит к затруднению венозного оттока, локальному застою крови, кислородному голоданию тканей и истончению венозной стенки. В запущенных стадиях возникают отёк, трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки, и варикозное расширение вен становится сильно заметным на ногах.
Варикозное расширение вен может быть вызвано наследственной предрасположенностью. Варикоз характеризуется прогрессирующим течением, и спустя время грозит стать для больного причиной серьезных социальных и экономических последствий. Ведь варикозное расширение вен – является не только косметическим недостатком нижних конечностей.
О том, что проблема варикозного расширения вен была хорошо известна нашим предкам, свидетельствуют памятники древнейших цивилизаций и труды великих врачей прошлого. Ещё в Древнем Египте активно занимались лечением венозных трофических язв – следы этих воздействий обнаружены в захоронениях, которым более 3500 лет. Лечением варикозного расширения вен нижних конечностей объясняются и изображения людей с забинтованными ногами, которые находят и в рисунках африканских племен, и в росписях храмов первых христиан. Гиппократ и Авиценна, стоящие у истоков медицины, посвящали целые разделы своих трудов описанию диагностики и лечения заболеваний вен, в том числе варикозного расширения вен. Варикозное расширение вен на ногах и другие проблемы не обошли вниманием и их знаменитые последователи – Парацельс, Амбруа Паре, Теодор Бильрот и другие.
По данным Международного союза флебологов, различные формы венозной патологии встречаются у 60-75% населения. В России варикозное расширение вен нижних конечностей, наиболее частая причина ХВН, наблюдается у 25-33% женщин и у 10-20% мужчин, что позволяет смело отнести варикозную болезнь к «болезням цивилизации». Страдают этим недугом преимущественно люди трудоспособного возраста, но в последние годы признаки венозной недостаточности выявляют даже у 10-15% школьников старших классов.
Чем опасно развитие варикозной болезни у человека? Являются ли варикозные вены только косметической проблемой? Для значительного числа женщин и мужчин исключительно непривлекательность внешнего вида ног побуждает обратиться к хирургу с подозрением на варикозное расширение вен нижних конечностей. Однако есть и другая сторона проблемы. Длительное существование варикозно-расширенных вен таит в себе опасность развития хронической венозной недостаточности (ХВН). Нарушение венозного оттока из нижних конечностей рано или поздно приводит к развитию характерных симптомов: боли, отечности, тяжести, утомляемости, ночным судорогам и объективным, трофическим расстройствам – гиперпигментации кожи, уплотнениям подкожной клетчатки, трофическим язвам.
Часто причиной обращения к врачу становятся не вышеуказанные симптомы, а развивающиеся на их фоне осложнения варикозной болезни. Наиболее частым и в то же время самым потенциально опасным осложнением варикозной болезни является тромбофлебит. Причина этого в том, что варикозно-расширенных венах движение крови значительно замедляется, а в некоторых участках останавливается и даже меняет своё направление. В сочетании с изменением структуры венозной стенки это создаёт высокую «склонность» варикозно-расширенных вен к тромбообразованию. Поскольку вся венозная система человека представляет собой развитую и непрерывную сеть, венозный тромбоз может распространиться из поверхностных вен в глубокие, таким образом, у человека может развиться еще более грозное осложнение – тромбоз глубоких вен.
Как вовремя предотвратить развитие варикозной болезни (например, варикозного расширения вен на ногах) и её серьезных осложнений? У каждого человека имеются те или иные предрасполагающие факторы к развитию варикоза. Ими могут служить: наследственная предрасположенность, лишний вес и малоподвижный образ жизни (длительные статические нагрузки). В силу природных особенностей в большей степени болезни подвержены женщины (беременность, роды, гормональная контрацепция). При наличии начальных проявлений варикозной болезни необходимо своевременно обращаться к квалифицированному специалисту флебологу. Вовремя оказанная помощь может полностью остановить ход болезни.
Во Флебологическом центре клиники «Медлайн-сервис» созданы все условия для комплексной диагностики и лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, имеется новейшее диагностическое оборудование. Специалисты Центра владеют всеми видами современного хирургического лечения венозной патологии, а также в полном объеме проводят консервативное лечение в соответствии с мировыми стандартами и российскими клиническими рекомендациями.
Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей.
Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей – тромботическое поражение подкожных вен, поверхностная локализация которых обуславливает появление ярких признаков острого воспаления. Оно чаще всего носит вторичный характер, являясь осложнением варикозной болезни.
Для тромбофлебита характерны: боль по ходу вены, покраснение кожи с повышением местной температуры, нога может быть отечна. Общие симптомы (жар, учащенное сердцебиение) наблюдаются редко. Наиболее опасным вариантом тромбофлебита является восходящий тромбофлебит. На бедре он угрожает распространением тромбоза в глубокие вены и развитием эмболии легочной артерии. Связано это с тем, что более чем у 1/3 больных тромбоз распространяется на 15-20 см выше, чем можно определить визуально. Мало того, у значительной части пациентов даже переход тромбоза на глубокие вены протекает бессимптомно. Возникающие в таких случаях тромбозы носят флотирующий характер, то есть подвижная головка тромба, иногда достигающая значительной протяженности (до 15 см), свободно располагается в токе крови, не блокируя полностью вену. Она фиксирована очень слабо, поэтому достаточно небольших колебательных движений тромба, связанных с изменением венозного давления, чтобы тромб оторвался и закупорил легочную артерию. Таким образом «банальный» тромбофлебит может стать причиной смерти. В подобных случаях пациенту после выполнения ультразвукового ангиосканирования показана неотложная госпитализация в специализированное сосудистое отделение, либо в хирургическое отделение стационара. В большинстве случаев выполняют операцию Троянова–Тренделенбурга (кроссэктомию), что надежно устраняет опасность перехода тромбоза на глубокие вены и развития тромбоэмболии легочных артерий. Если тромбофлебит возникает в малой подкожной вене, отмечаются аналогичные проявления, что и при тромбофлебите БПВ, но локализуются они по задней поверхности голени. В силу того, что малая подкожная вена располагается не так поверхностно и в плотном фасциальном футляре, явления гиперемии и припухлости могут быть менее выражены. При распространении тромба по МПВ до уровня подколенной ямки (приустьевого отдела) также необходима экстренная госпитализация и неотложная операция – перевязка малой подкожной вены в приустьевом отделе.
Пациентам с варикозной болезнью в запущенных стадиях и пациентам, перенесших тромбоз глубоких, либо поверхностных вен необходимо быть настороже и регулярно посещать врача-флеболога. Только систематическое наблюдение флебологом, выполнение ультразвукового ангиосканирования и выполнение всех рекомендаций врача может уберечь от повторных тромбозов и крайне нежелательных осложнений.
Тромбоз глубоких вен (флеботромбоз) и посттромботическая болезнь
Тромбоз глубоких вен (флеботромбоз) – образование тромба в просвете глубокой, расположенной под фасцией вены. Обычно встречается тромбоз глубоких вен нижних конечностей, верхние конечности поражаются реже. Причины развития те же, что и при тромбофлебите. В последние годы стали уделять внимание врожденным и приобретенным тромбофилиям, при рецидивирующем течении – антифосфолипидному синдрому, наличие которых в разы повышает риск возникновения венозной патологии. У женщин тромбоз может быть спровоцирован приемом гормональных препаратов (оральных контрацептивов), у пациентов пожилого возраста тромбоз нередко первый предвестник развивающегося онкологического заболевания.
Тромбоз преимущественно проявляется острой болью в икроножных мышцах, нарастающей при движениях в голеностопном суставе и ходьбе. Отмечается отек и повышенная чувствительность в мышцах голени, изменение окраски кожи. Спустя некоторое время на пораженной ноге и в низу живота со стороны тромбоза может появиться расширенная поверхностная венозная сеть. Однако даже при наличии распирающей боли в конечности и отсутствии вышеуказанных проявлений следует думать о наличии острой венозной патологии. Нередко тромбоз глубоких вен протекает абсолютно бессимптомно. Поэтому на начальных стадиях заболевания очень важна качественная диагностика. Для этого используется ультразвуковое ангиосканирование вен, позволяющее оценить характер и протяженность тромбоза. В отдельных случаях в условиях стационара выполняют рентгенконтрастную флебографию и при необходимости производят соответствующие лечебно-профилактические мероприятия (имплантацию кава-фильтра).
Распространение тромботических масс в подколенной вене и выше создает угрозу тромбоэмболических осложнений (тромбоэмболии легочных артерий). Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) – острая закупорка артериального русла легких тромбами, образовавшимися в венах (чаще всего нижних конечностей), оторвавшихся от их стенки и принесенных в легкие током крови. Это осложнение венозного тромбоза является тяжелым и часто имеет драматический характер. При массивной тромбоэмболии в первый час заболевания погибает около трети больных. При эмболии мелких ветвей эмболия проявляются симптомы инфарктной пневмонии, либо заболевание протекает бессимптомно.
При тромбозе глубоких вен имеет место крайне редкое, но очень тяжелое и опасное осложнение – венозная гангрена, развивающаяся при полном закрытии тромбами путей венозного оттока из конечности. Во время болезни в пораженной конечности скапливается огромное количество жидкой части крови (до 4-5 л), что приводит к серьезным нарушениям давления, шоку и при несвоевременной ампутации конечности служит причиной смерти больных.
При наличии венозной патологии огромное значение имеет своевременное обращение пациента к врачу-специалисту, диагностика и незамедлительное оказание медицинской помощи.
При неадекватном и несвоевременном лечении венозных тромбозов через некоторое время развивается посттромботическая болезнь (ПТБ). Это понятие ввел в обращение в 1916 г. Дж. Хоманс. В основе данной патологии лежит поражение глубоких вен с полным разрушением клапанов вследствие перенесенного ранее тромбоза, изменения околососудистых тканей, что приводит к потере эластичности и тонуса венозной стенки. Вены превращаются в плотные трубки, невыполняющие своих функций. В результате развиваются отеки, повреждаются кожные покровы (зуд, экзема, пигментация), появляются варикозно-измененные вены (вторичное варикозное расширение вен).
В нашем центре осуществляется полная диагностика и лечение венозных тромбозов и тромбофлебитов: проводится весь спектр необходимых лабораторных исследований, инструментальная диагностика (ультразвуковое ангиосканирование), консервативное лечение и ведение пациентов с хроническими формами заболеваний. При необходимости в условиях стационара проводится весь спектр хирургических вмешательств на глубоких венах: как открытые операции, так и минивазивные вмешательства (имплантация и удаление кава-фильтра) на самом высоком профессиональном уровне.
Диагностика болезней вен
Ультразвуковое ангиосканирование – «золотой» стандарт диагностики заболеваний вен
Ультразвуковые методы исследования радикально изменили диагностическую тактику в самых различных областях клинической медицины. В настоящее время без них уже немыслимо лечение многих заболеваний органов брюшной полости, сердца и сосудов. Но, пожалуй, ни в одной области медицины так прочно не связаны между собой работа хирурга и ультразвуковая диагностика. В ведущих флебологических центрах мира хирург-флеболог в совершенстве владеет методами ультразвуковой диагностики, что позволяет правильно и своевременно диагностировать заболевания вен, подбирать необходимую лечебную тактику и избегать ошибок на всех этапах лечения. В последние годы такая практика приходит и в нашу страну. Совершенствуется медицинское оборудование, повышается квалификация врачей и теперь уже в современных центрах г. Москвы и России специалист-флеболог самостоятельно, либо стоя за спиной лучевого диагноста, может получить всю необходимую информацию о каждом пациенте.
Развитие диагностики вен неотъемлемо связано с австрийским физиком, математиком и астрономом Кристианом Андреасом Допплером, который в 1841 г. открыл эффект изменения частоты звуковой волны, отраженной от движущегося объекта. Этот эффект, названный впоследствии эффектом Допплера, лег в основу ультразвуковых исследований сосудов. В 70-е годы XX века появились первые сообщения об ультразвуковом исследовании венозной системы. А в настоящее время комплексное ультразвуковое ангиосканирование является основным и в большинстве случаев единственным достаточным методом исследования при всех видах патологии вен нижних конечностей.
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование – «золотой стандарт» диагностики заболеваний венозной системы, принятый во всем мире. Можно констатировать, что появление этого метода привело к радикальному пересмотру многих положений практической флебологии. Этот метод позволяет выявить наличие патологических рефлюксов крови или препятствий кровотоку в различных отделах венозной системы и оценить характер и протяженность поражения. Исследование основано на изменении длины и частоты ультразвуковой волны при ее отражении от движущейся крови, а также на феномене неравномерного поглощения и отражения ультразвукового луча тканями различной плотности. Отраженный на границе раздела сред сигнал преобразуется в двух- или трехмерное изображение. По мере совершенствования метода появились его разновидности: дуплексное сканирование и триплексное сканирование.
Режим цветового допплеровского картирования (ЦДК) позволяет окрасить просвет сосуда в один из цветов, в зависимости от направления движения крови по сосуду. Как правило, красный цвет кодирует кровоток, направленный к ультразвуковому датчику, который держит производящий исследование врач, а синий – от датчика. Одновременно интенсивностью цвета кодируется скорость кровотока: чем ярче синий или красный цвет, тем выше скорость движения частиц крови, которую он кодирует.
Импульсный допплеровский режим (УЗДГ) рисует график скорости движения частиц крови в произвольно выбранном врачом участке исследуемого сосуда. Для этого, в выбранный участок сосуда ставится специальная метка (окно запроса). Этот режим отличается более высокой точностью, чем ЦДК. Кроме этого, он позволяет определить и выразить в цифрах важные параметры – продолжительность и интенсивность рефлюкса крови в исследуемой вене. Одновременное использование этих методов позволяет напрямую рассмотреть анатомию исследуемых сосудов, увидеть движение крови по нему и оценить параметры этого движения.
Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей проводят преимущественно в вертикальном положении пациента (при необходимости, лежа), артерии нижних конечностей исследуют в горизонтальном положении. Какой-либо специальной подготовки пациента исследование не требует и благодаря своей портативности может выполняться даже в условиях реанимационного отделения или в домашних условиях (у тяжелых лежачих больных).
Таким образом, ультразвуковой аппарат в руках флеболога в настоящее время становится таким же неотъемлемым инструментом, как стетоскоп для терапевта.
В клинике * Медлайн-Сервис* используется современное ультразвуковое диагностическое оборудование, которому может позавидовать большинство клиник г. Москвы и Московской области.
Исследование свертывающей системы крови
Современная диагностика и лечение венозных тромбозов и тромбофлебитов немыслима без лабораторного исследования свертываемости крови. Многие тромбозы невидимы клинически, протекают бессимптомно или затушевываются другими состояниями. Для успешного лечения важно понимать причины и распространенность заболевания, выделить группы риска, пользуясь современными диагностическими методами. Большое значение в развитии острой венозной патологии имеют такие клинические состояния, как длительная иммобилизация, травма, операция, инфекция или послеродовый период. Есть и другие факторы, способствующие развитию тромбоза: возраст, ожирение, злокачественные опухоли, варикозные вены, венозный тромбоз в анамнезе и гормональная терапия. За этими состояниями часто стоит тромбофилия. Это нарушение различных свойств и состава крови, которое характеризуется наклонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов. Патологическая способность к тромбообразованию может быть результатом врожденного или приобретенного нарушения свертываемости. Принципиально важно разделять формы этой патологии, поскольку разные виды тромбофилий, несмотря на подчас очень сходные клинические проявления, требуют применения разных методов профилактики и лечения, и, соответственно, разный подход к каждому пациенту. Наиболее часто к тромбозам приводят опухоли поджелудочной железы, легкого, желудка. Исследования показали, что у значительного количества пассажиров после длительного авиаперелета выявляется скрытый тромбоз, и 72% из таких тромбозов связаны с дефектами свертываемости крови. При беременности определенные врожденные дефекты свертываемости (волчаночные ингибиторы) могут приводить к осложнениям, выкидышам и даже к смерти плода.
Приобретенные тромбофилии ассоциированы с рядом патологических состояний и могут сильно повышать риск развития тромботических осложнений, значительно увеличивая смертность.
Большая часть онкологических больных погибает не от основного заболевания, а от его осложнений, как правило, тромбоэмболических, особенно при наличии больших опухолей и проведении лучевой и химиотерапии. Спонтанные тромбозы могут говорить о существовании ракового процесса, поэтому таких пациентов необходимо всестороннее и тщательно обследовать.
У 4-20% пациентов с тромбозами выявляется антифосфолипидный синдром, который значительно повышает риск выкидышей и преждевременных родов у женщин. Хронические заболевания крови (лейкозы, миелопролиферативные заболевания) также значимо повышают риск тромботических осложнений.
Скрининг на тромбофилию должен проводиться всем пациентам со спонтанным эпизодом тромбоза, пациентам до 50 лет из группы риска, женщинам с тромбозами, применявшим оральные контрацептивы, заместительную гормональную терапию или при беременности, но только через 2 месяца после отмены этих препаратов. Скрининг необходим также пациентам с рецидивом тромбоза, при тромбофлебите без варикозной болезни, при тромбозах нетипичной локализации (вен сетчатки, мезентериальных или печеночных вен), при выкидышах, в случае гибели плода до 20 недель у беременных, а также при тромбозах у детей.
После проведения скрининга тромбофилий, позволяющего определить группу и вид этой патологии, вторым этапом проводится более точная дифференцировка - раздельное определение каждого нарушения, входящего в эту группу.
Основу диагностики тромбофилий на первом этапе составляет ряд исследований: общий анализ крови, определение антитромбина III, протеина С, протеина S, уровня гомоцистеина, протромбиновый тест, определение тромбинового времени, фибриногена, индекса АПТВ, D-димера, исследование волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител, а также активность фактора Виллебранда, фактор VIII, Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции плазмы и РФМК. Вторым этапом проводится более глубокое исследование – определяют различные генетические мутации.
Таким образом, диагностика тромбофилий позволяет выявить пациентов с высоким риском развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений, в том числе в таких уязвимых группах, как молодые женщины, беременные и дети, и предотвратить развитие тяжелой патологии, тем или иным образом коррегируя лечение.
В нашем флебологическом центре выполняется весь комплекс скрининговой и генетической лабораторной диагностики тромбофилий, венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений.
Комбинированная флебэктомия и ее альтернативы
Хирургия варикозной болезни отличается большим разнообразием способов оперативных вмешательств, арсенал которых не перестает пополняться и в наше время. Позволим себе остановиться на современной тактике хирургического лечения варикозной болезни с использованием инновационных технологий, которые сравнительно недавно стали использоваться как за рубежом, так и в России. Но сначала небольшой экскурс в историю.
Начало современного хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей связывается с именем Фридериха фон Тренделенбурга и Алексея Алексеевича Троянова. Тренделенбург предложил в 1860 году выполнять через поперечный кожный разрез в верхней трети бедра перевязку и пересечение большой подкожной вены. Описание этой операции в литературе появилось в 1890 году. Заведующий отделением Обуховской больницы Санкт-Петербурга Алексей Алексеевич Троянов для диагностики недостаточности клапанов БПВ использовал пробу, аналогичную пробе Тренделенбурга, а для лечения варикоза с недостаточностью клапанов им применялась «двойная лигатура v.saphena с вырезыванием». В 1910 году М.М. Дитерихс предлагал обязательную перевязку всех венозных стволов и проксимальных притоков БПВ. В зарубежной литературе пионером практического внедрения высокой приустьевой перевязки БПВ и впадающих в нее на этом уровне притоков считают Джона Хоманса (1916 г.). В настоящее время предложенную им операцию преимущественно называют кроссэктомией (J.Van der Stricht, 1986, J.Bergan, 1991) и активно используют в хирургической практике.
В конце XIX – начале XX веков активно применялась операция Троянова-Тренделенбурга, имели место лигатурные методики Гейстера, Давата, Шеде. О.Маделунг предложил свой способ иссечения подкожных вен. Следующим этапом Келлер и Бэбкок предложили внутрипросветное удаление вен – с помощью зонда. Часть из этих методик стала историей, часть из них претерпела некоторую трансформацию, но одно из наиболее древних и традиционных вмешательств – флебэктомия, патогенетическая обоснованность которой не вызывает возражений, широко применяется до сих пор. Наиболее важным этапом операции является кроссэктомия, которая выполняется и как самостоятельная операция (при тромбофлебитах). Основная задача кроссэктомии – полностью ликвидировать патологический вено-венозный сброс в паховой области. В настоящее время большинство флебологов отдают предпочтение паховому доступу, выполняемому по паховой складке. Этот доступ обеспечивает максимальную косметичность и кроме этого, он наименее травматичен, так как в его зоне практически нет крупных лимфатических коллекторов. Надпаховым доступом, выполняемым выше и параллельно паховой складке, пользуются, как правило, в случаи рецидивного варикозного расширения вен, когда желательно «работать» вне зоны рубцовых сращений.
Вторым обязательным этапом флебэктомии является удаление (стриппинг) ствола большой подкожной вены и ее притоков. Стриппинг является наиболее травматичной частью вмешательства и определяет тяжесть течения послеоперационного периода. В классическом варианте флебэктомии используется зондовая методика, предложенная Бэбкоком. При этом в просвет отсеченной вены вводится металлический зонд, вена привязывается к нему и вытягивается вместе с зондом. Отдельно удаляются расширенные притоки большой подкожной вены. При всей радикальности, данная методика имеет ряд недостатков, связанных с травматизацией венозных притоков и коммуникантных вен, лимфатических коллекторов и подкожных нервов
В случае варикозного расширения вен в бассейне малой подкожной вены (МПВ), доступ к сафено-поплитеальному соустью (СПС) должен выполняться после маркировки его проекции под ультразвуковым контролем. Необходимость ультразвукового контроля обуславливается широкой вариабельностью расположения СПС. Классически описанное СПС (на уровне подколенной складки) встречается только у одного из трёх пациентов. Рефлюкс по малой подкожной вене в большинстве случаев распространяется до средней трети голени, а далее «уходит» в крупный приток, впадающий на этом уровне. К малой подкожной вене прилежит кожный нерв и часто нижние ветки заднего большеберцового нерва в верхней её части. Повреждение их при классическом стриппинге у большинства больных вызывает неврологические расстройства. Поэтому при несостоятельности МПВ предпочтительнее использовать современные миниинвазивные и внутрисосудистые методы устранения рефлюкса. В наши дни появились альтернативы классической флебэктомии: инвагинационная сафенэктомия, криостриппинг, эндовенозная лазерная облитерация, радиочастотная окклюзия.
Инверсионный (инвагинационный) способ предполагает выворачивание вены наизнанку, наподобие чулка. Для этого используется специальные зонды, стрипперы Эша, криозонд и другие технические приспособления. Инверсионный способ гораздо менее травматичен, чем метод Бэбкока. Это обусловлено тем, что при выворачивании наизнанку вена бережно отслаивается от окружающих её тканей.
Наибольшее распространение получил ПИН-стриппинг по Эшу. ПИН-стриппер представляет собой металлический зонд с отверстием на конце. После кроссэктомии в просвет большой подкожной вены или малой подкожной вены вводится ПИН-стриппер, конец которого легко прощупывается под кожей. К проксимальному участку стриппера прочной нитью фиксируется БПВ или МПВ. Далее делается прокол кожи в дистальной части над стриппером и через это отверстие «вытягивается» инвагинированный сосуд. Таким образом, дополнительный разрез в дистальной части не делается.
Другим инвагинационным методом удаления магистральных подкожных вен является криостриппинг. Он представляет собой удаление вены на криозонде, который за несколько секунд охлаждается до -850С и примораживается к стенке вены за счет криоадгезии. Криозонд вводится через разрез для кроссэктомии в магистральную подкожную вену и проводится дистально до границы распространения рефлюкса. Там он примораживается к стенке сосуда и оперирующий хирург резким движением отрывает вену. Кровотечения из дистального конца практически не бывает из-за возникающего холодового спазма. Кроме этого, кровотечения практически не бывает и в раневом канале, за счет того же спазма.
Последнее время происходит широкое внедрение в практику внутрисосудистых методов для амбулаторного лечения варикозной болезни.
Наиболее распространёнными из них являются эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО), радиочастотная облитерация, микропенная эхоконтролируемая склеротерапия.
Метод эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО)
Метод эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) получает все большее распространение как за рубежом, так и в нашей стране. Многие слышали о лазерной коагуляции, или лечении варикоза лазером. Впервые о возможности доставки энергии лазерного излучения внутрь сосуда доложил C. Bone в 1999 г. Вслед за этим была описана сама методика внутрисосудистой лазерной облитерации БПВ при ее клапанной недостаточности. После этого ЭВЛО стала завоевывать своих поклонников среди практикующих специалистов и лазерное лечение варикоза вошло в повседневность. В 2002 г. метод получил официальное одобрение в США. Суть его заключается в воздействии лазерного импульса на кровь, содержащуюся в просвете сосуда. Постепенно проводя световод по ходу сосуда, хирург добивается полной облитерации (закрытия) вены. Сама вена через определенный период времени рассасывается. Таким образом, метод по эффективности приближается к традиционной операции – флебэктомии. Метод достаточно прост и позволяет отказаться от выполнения разрезов и кроссэктомии. Выполняется он при расширении ствола вены не более 1 см в диаметре.
Флебологи Медлайн-Сервис обладают необходимым опытом и используют современную лазерную аппаратуру для лечения варикозной болезни.
Преимущества эндовенозной лазерной облитерации перед другими методами:
Не требуется ложиться в больницу при лечении варикоза и других заболеваний вен лазером.
Не нужно выполнять разрезы кожи и снимать потом швы.
Нет привычного послеоперационного периода с болями и ограничениями
В тот же день после выполнения процедуры можно вернуться к обычному образу жизни и работе.
Таким образом, лечение варикоза происходит фактически без операции.
Недостатки эндовенозной лазерной облитерации:
При очень сильном расширении вен метод может быть недостаточно надёжен.
Требуется специальное оборудование, что делает метод лечения лазером варикоза более дорогим, чем обычная операция.
Возможные осложнения эндовенозной лазерной облитерации:
В самой идее миниинвазивности лазерного лечения варикоза и др. заболеваний и отказа от выполнения разрезов заложено устранение или минимизация возможности осложнений. Тем не менее, определённые опасности при лазерной коагуляции имеются:
Повреждение других сосудов.
Поскольку вся процедура проводится по ультразвуковым контролем, то вероятность повредить другие сосуды близка к нулю. Тем не менее, теоретически об этом нужно знать, при лазерной коагуляции и лечении других заболеваний.
Послеоперационные инфекционные осложнения.
Учитывая, что всё выполняется без единого разреза и амбулаторно, нет риска заразиться от других пациентов, в частности, при удалении варикоза лазером. По всему миру выполняется тысячи процедур ЭВЛО, о случаях нагноений еще не было сообщено ни разу.
Тромбозы вен.
Во всем мире давно признано, что лучшее средство профилактики таких осложнений – это ранняя активизация. Поскольку наши пациенты начинают ходить уже в первые минуты после ЭВЛО, риск такого осложнения убывающе мал. Кроме этого, некоторым пациентам (при необходимости) перед ЭВЛО под кожу вводится специальный препарат (как правило, фраксипарин), который не даёт образоваться тромбам в венах.
Количество всех зарегистрированных в мире осложнений после ЭВЛО даёт нам право заявить, что эта процедура в сотни, а то и в тысячи раз безопаснее, чем езда по МКАДу в будний день.
Инструкция для пациентов, планирующих выполнить эндовенозную лазерную облитерацию:
Перед процедурой требуется выполнить ультразвуковое дуплексное сканирование вен, чтобы выяснить есть ли возможность применить этот метод именно у Вас. Дело в том, что лазер может «заварить» вену только определённого диаметра. Если диаметр превышает 1 см, надежнее выполнить обычную операцию.
Когда ультразвуковое исследование показало, что Ваши вены подходят для лазерного лечения, можно готовиться к процедуре.
Подготовка к эндовенозной лазерной облитерации (удалению варикоза лазером) включает в себя два пункта: 1) сдача анализов 2) подбор компрессионного трикотажа.
Анализы (всего три: общий анализ крови, коагулограмму, исследования на гепатиты, ВИЧ-инфекцию и сифилис)
Компрессионный трикотаж подбирается индивидуально в специализированных салонах. Вам нужно лично прийти в один из салонов (перед удалением варикоза лазером или иной процедуры) с рецептом на компрессионные чулки (рецепт выписывает врач, в нём указывается степень давления, которое должно создаваться чулками). В салоне специально обученные этому сотрудники снимут необходимые мерки с Ваших ног и выдадут Вам чулки, которые будут идеально подходить к Вашим ногам. Выбор именно чулок, а не колгот обусловлен необходимостью ношения их, не снимая, в течение 5 суток, что доставляет сильные неудобства при использовании колгот.
В день, когда Вам назначена процедура, не нужно себя в чем-либо ограничивать. Как-то специально готовиться нет необходимости, можно позавтракать. Это обусловлено отсутствием побочных эффектов метода анестезии.
Сама процедура длится недолго. Под местным обезболиванием делается прокол вены. Через этот прокол вводится тонкое лазерное волокно и под контролем ультразвукового аппарата продвигается по всей ее длине. Энергия лазерного луча «заваривает» вену на всем протяжении. Процедура длится считанные минуты и легко переносится.
После ЭВЛО на ногу надевается эластичный чулок. Сделавший процедуру врач после кратких инструкций отпускает Вас. Сразу после завершения процедуры лечения варикоза вен лазером необходимо походить в течение 40 минут. Дальше Вы можете делать всё что хотите (в том числе пойти на работу), но не должны снимать компрессионный чулок.
Непрерывное ношение компрессионного чулка должно составлять пять суток. Как правило, на вторые сутки после ЭВКЛ Вам нужно будет показаться врачу на контрольный осмотр. Начиная с пятых суток можно на ночь снимать чулок, а общая длительность его ношения обычно составляет 1,5 - 2 месяца.
После ЭВЛО, а также других процедур и операций, пациент находится под диспансерным наблюдением врача. Все пациенты получают номер личного мобильного телефона лечащего врача и могут связаться с ним для консультации в любой период.
Микросклеротерапия
Многие пациенты связывают отёки ног, судороги и даже боли в нижних конечностях с наличием тонких, просвечивающихся сквозь кожу вен и сосудистых звездочек.
Сосудистые звёздочки, сеточки или телеангиоэктазии развиваются в результате патологического сброса крови в ретикулярных венах, тонкостенных поверхностных сосудах, являющихся частью кожной венозной сети.
Механизмы возникновения сосудистых звездочек и ретикуляхных вен остаются невыясненными, однако среди наиболее частых причин, приводящих к развитию ретикулярного варикоза, называются гормональная дизрегуляция, работа, связанная с длительным нахождением в вертикальном положении, беременность, роды и возраст.
Ретикулярный варикоз и телеангиоэктазии не всегда являются проявлением варикозной болезни. Если при ангиосканировании патологический рефлюкс в системе большой и малой подкожных вен отсутствует, то наличие ретикулярных вен и сосудистых звездочек является исключительно косметическим недостатком. Сегодня в таких случаях применяют склеротерапию. Фиксированные государственные цены на склеротерапию вен в нашей клинике доступны большинству пациентов.
Микросклеротерапия (или просто склеротерапия) является методом выбора при лечении ретикулярного варикоза и сосудистых звездочек диаметром до 1.0 мм. Ее выполняют по косметическим показаниям. Для микросклеротерапии используют специальные тонкие иглы (30 G) и катетеры, а в некоторых случаях – специальные оптические устройства. В измененные сосуды вводят специальные флебосклерозирующие вещества, которые, попадая в просвет сосуда, вызывают склеивание вены. После введения препарата место пункции прижимают марлевой салфеткой для предотвращения вытекания раствора. Затем оценивают площадь заполнения препаратом сосудистой сети и выполняют следующее введение в зоне, куда не поступил склерозант.
Немедленного наложения компрессионного бандажа не требуется и, как правило, компрессию осуществляют после всех инъекций склеротерапии. Период непрерывной компрессии зависит от диаметра склерозируемого сосуда и может составлять от 1 до 3-х суток. При большом количестве сосудистых звёздочек необходимо несколько посещений, как правило, с интервалом от двух-трёх дней до одной недели.
После проведения склеротерапии возможны следующие последствия, носящие обратимый характер: покраснение кожи в месте инъекции, чаще в виде крапивницы, внутрикожные и подкожные кровоизлияния, гиперпигментация кожи по ходу склерозированного сосуда.
Гиперпигментация возникает достаточно часто, длительность её существования индивидуальна и колеблется от месяца до года.
В комплексе с чрескожной лазерной коагуляцией метод микросклеротерапии является единственным эффективным способом удаления ретикулярного варикоза и сосудистых звездочек. Цены склеротерапии вен в нашей клинике доступны каждому, кто желает избавиться от «звездочек».
Чрескожная лазерная коагуляция сосудистых звездочек
Сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) являются наиболее часто встречаемой косметической проблемой. Появление данной патологии не наносит вред здоровью человека, но представляет собой эстетическую проблему как для женщин, так и для мужчин. По данным разных авторов сосудистые звездочки встречаются у 25-41% женщин. Термин «телеангиоэктазия» введен Von Graf в 1807 г. и используется для обозначения поверхностного сосуда кожи, различаемого человеческим глазом. Сосудистые звездочки имеют диаметр от 0,1 до 2 мм, более крупные вены – до 3 мм – называются ретикулярными.
В международной классификации заболеваний вен нижних конечностей (СЕАР) телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз отнесены к клиническому классу С1. Диаметр вен 3 мм признается пограничным для разделения ретикулярных вен и варикоза. Их развитие, как правило, напрямую не обусловлено наличием патологических рефлюксов, хотя является признаком, сопутствующим
прогрессированию хронической венозной недостаточности. Лечение этих проявлений следует проводить лишь после проведения ультразвукового ангиосканирования, а при выявлении варикозной болезни, - после лечения основного заболевания. Как правило, ликвидация крупных варикозных вен не приводит к исчезновению сосудистых звездочек и ретикулярных вен. Поэтому для борьбы с телеангиоэктазиями существует методика чрескожной лазерной облитерации.
Чрескожная лазерная коагуляция (ЧЛК) – метод, в основе которого лежит принцип селективной фотокоагуляции, основанный на различном поглощении лазерной энергии различными веществами организма. Особенностью метода является бесконтактность этой технологии. Фокусирующая насадка концентрирует энергию в кровеносном сосуде кожи. Гемоглобин в сосуде селективно поглощает лазерные лучи определенной длины волны. Под действием лазера в просвете сосуда происходит деструкция эндотелия, что приводит к склеиванию стенок сосуда.
Эффективность ЧЛК напрямую зависит от глубины проникновения лазерного излучения: чем глубже находится сосуд, тем больше должна быть длина волны, тем самым ЧЛК имеет достаточно ограниченные показания. Для сосудов с диаметром, превышающим 1,0-1,5 мм наиболее эффективной является микросклеротерапия. Учитывая протяженное и ветвистое распространение сосудистых звездочек на ногах, вариабельный диаметр сосудов, в настоящее время активно используется комбинированный метод лечения : на первом этапе проводится склеротерапия вен диаметром более 0,5 мм, затем для удаления оставшихся «звездочек» меньшего диаметра используют лазер.
Специальной подготовки к процедуре обычно не требуется. При проведении процедуры может отмечаться индивидуальная болезненность. Пациентам с высокой болевой чувствительностью рекомендовано предварительное нанесение крема «ЭМЛА», обладающего местноанестезирующим действием.
Исчезновение расширенных сосудов отмечается непосредственно во время лечения. Большинство сосудов (но не все) уходят после первого сеанса лечения. Иногда для удаления всех сосудов может потребоваться 2-3 и даже 4 сеанса, всё зависит от распространенности процесса.
После проведения чрескожной лазерной коагуляции возможны следующие осложнения и последствия,которые при правильно подобранных параметрах терапии носят умеренный и обратимый характер:
Консервативное лечение болезней вен
Компрессионная терапия
Основой лечебных мероприятий при заболеваниях вен является эластическая компрессия. Лечебный эффект компрессии определяется ускорением венозного оттока за счет уменьшения диаметра вен, устранением венозного рефлюкса вследствие улучшения функции несостоятельных клапанов, возрастанием обратного всасывания межтканевой жидкости, приводящим к уменьшению отека, и увеличением активности факторов, снижающих вязкость крови.
Арсенал средств компрессионной терапии в наши дни представлен эластическими бинтами, медицинским компрессионным трикотажем и аппаратурой для переменной компрессии (прессотерапии).
Наиболее распространенным способом лечения являются компрессионные бандажи. Это связано с их эффективностью при невысокой стоимости. Для создания бандажей используют бинты различной растяжимости. Однако часто пациенты самостоятельно неправильно накладывают бинты. Результатом неверного применения бинтов может стать усиление симптомов болезни и, как следствие, полный отказ больного от какого-либо лечения.
Оптимальным вариантом компрессионной терапии является медицинский компрессионный трикотаж. В зависимости от создаваемого им давления в области лодыжки его разделяют на лечебный и профилактический. В свою очередь лечебный делится на 4 класса (по уровню давления). Профилактические изделия предназначены для предотвращения развития симптомов заболеваний вен у людей, входящих в группу риска. Залогом успешного компрессионного лечения является регулярное его ношение. Использование его от случая к случаю недопустимо. Решение о прекращении компрессионного лечения принимает только флеболог. При назначении компрессионного трикотажа пациент должен строго соблюдать режим лечения: надевать чулки (гольфы) утром в течение 30 мин после подъема с постели, носить их весь день, до момента отхода ко сну. В выходные дни также рекомендуется использование лечебного трикотажа, несмотря на меньший объем нагрузок. После хирургического лечения обычно требуется круглосуточное ношение чулок в течение нескольких дней.
Лечебный компрессионный трикотаж, как было упомянуто ранее, в зависимости от создаваемого им давлении, подразделяется на 4 класса:
Медикаментозное лечение
Фармакотерапия хронической венозной недостаточности является важнейшей составляющей лечения заболеваний вен. В основе терапии лежит группа флеботропных препаратов (ФЛП). В последних российских рекомендациях Ассоциации флебологов России ФЛП - веноактивные препараты, представляющие собой многочисленную гетерогенную группу, и позволяющие уменьшать выраженность отека, других проявлений хронических заболеваний вен( боль, повышенная усталость, тяжесть, чувство жара и др). В ряду многочисленных медикаментозных средств можно выделить основные ФЛП:
МОФФ (микронизированная очищенная флавоноидная фракция) – препарат Детралекс. Микронизированная форма обеспечивает наиболее полное всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте и, соответственно, более высокую эффективность. Применяют на разных стадиях развития заболевания, в том числе при лечении венозных трофических язв. Обладает венотонизирующими свойствами, защищает от гипоксии венозный эндотелий, подавляя адгезию лейкоцитов к венозному эндотелию стенки и клапанов вен. На микроциркуляторном уровне уменьшает проницаемость капилляров, улучшает лимфоотток, увеличивает количество функционирующих лимфатических сосудов, снижает гемоконцентрацию и увеличивает подвижность лейкоцитов. Приминают препарат 1 раз в день по 2 таблетки после еды, курс составляет не менее 2 месяцев. Частота побочных эффектов сравнима с плацебо. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами не описано.
Препараты рутина, гидроскиэтилрутозиды (препараты Венорутон, Троксевазин, Троксерутин). Препараты оказывают венотонизирующий эффект, уменьшают проницаемость капилляров, подавляют образование свободных радикалов. Венорутон принимают в суточной дозе 900-1200 мг, 2-4 раза в день, Троксевазин в суточной дозе 900 мг 2-3 раза в день. Препараты обладают гепатотоксичностью.
Экстракт конского каштана (препарат Эскузан). Обладает венотонизирующими свойствами, снижает проницаемость капиллярного русла, инактивирует свободные радикала, ферменты эластазу, гиалуронидазу. Принимают в суточной дозе 120 мг 2-3 раза в день.
Экстракт иглицы( препарат Цикло 3 Форт). Обладает венотонизирующим действием, снижает проницаемость капилляров. Суточная доза 2-3 капсулы 2-3 раза в день.
Экстракт виноградных косточек( препараты Эндотелон). Обладает антигипоксическим действием на венозный эндотелий, снижает проницаемость капилляров. Суточная доза составляет 300 мг 2 раза в день.
Гинкго двудольный ( препарат Гинкор Форт). Обладает антигипоксическим действием на венозный эндотелий, улучшает реологию крови. Суточная доза 2 капсулы 2 раза в день.
Все ФЛП дают однотипные побочные реакции со стороны ЖКТ - желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, тошнота, диспепсия, рвота, диарея) и кожные проявления. Серьезных клинических исследований, посвященных возможности использовать препараты во время беременности, нет. Также доказано, что эффективность использования компрессионного трикотажа с комбинации с ФЛП больше, чем одна компрессионная терапия.
Отзывы: Тамара Алексеевна, 52 года. Обратилась в клинику с варикозом. Со мной провели подробную консультацию и оказали оперативную помощь. Ножки теперь – загляденье. Хочется отметить сплоченность и слаженность в работе коллектива высококвалифицированных врачей и опытных, внимательных, заботливых медсестер.
Флебология (заболевания вен)
